万が一の手術出費に備えられる給付金制度が「手術給付金」です。医療保険の手術給付金はどの手術が対象なのかあいまいな方も多いのではないでしょうか。 本記事では手術給付金の対象手術や給付金額の条件まで解説しますので、ぜひ参考にしてみてください。

手術給付金とは？

手術給付金とは 医療保険で設けられている給付金の一種であり、怪我や病気の治療で手術を受ける必要が出てきた患者を対象に支給されます。

手術が発生する治療時に支給される給付金であるため、手術1回あたりの金額が受け取れる仕組みです。詳細な支払条件や支払対象の手術は、医療保険商品や保険会社によって内容が異なるため、十分な確認が必要です。

医療保険で設けられている給付金の種類には、手術給付金のほかに入院によって支払いが発生する「入院給付金」「入院一時金」などが挙げられます。

手術給付金を受け取る際には、加入している保険の別の給付金の支給にも該当するかとなるか確認しておくと、さらに手厚い保障が受けられる場合があります。

どんな手術でも給付金は出る？

「手術給付金」の名称のとおり、手術であれば基本は給付を受けられることが多い一方で、支払対象に含まれない手術も存在します。

以下では、手術給付金が支払われるときの条件と支払対象外に該当する手術をご紹介します。

手術給付金が支払われる条件

手術給付金の支払条件の大前提としては、あくまで「治療」を目的として行われる手術を対象に支払われるのが基本の考え方です。

逆にいうと、治療が目的の手術であれば、手術給付金の支給対象に含まれている場合が大半です。

支払対象外の手術

手術給付金の支払とならない手術には、以下の3条件が挙げられます。

1.治療を目的としていない手術

• 美容整形手術
• 検査のための手術

２.保障開始前の病気や怪我による手術

３.約款に対象として記載されていない手術

手術であれば、どんな条件でも支給されるわけでは決してありません。大前提として「治療」を目的とした手術が手術給付金の支払対象です。 治療を目的に行われていない手術は支給の対象外であるため、注意が必要です。

たとえばこんな手術で支払われる?

手術給付金が支給される手術には、多くの種類が対象とされています。数多くの手術給付金の対象に含まれる手術の中から、一部の手術例をご紹介します。

• 手術給付金対象の手術例
• 大腸ポリープ切除
• 心臓カテーテル
• 痔
• ばね指

 大腸ポリープ切除

大腸ポリープに関する治療は、ポリープ切除などの手術での治療が必要とみなされた場合に、民間の医療保険の保険金も対象となるため、手術給付金が支払われます。

大腸ポリープに関わる治療としては、検査にとどまるものから手術まで行うものまであります。手術給付金の支給対象に含まれるのは、その名のとおり手術を行う場合に限ります。大腸ポリープの検査だけを行う場合は当然ながら支給が認められません。

大腸ポリープを切除する手術の実施が決まったら、手術給付金の申請のために手術を実際に行う証明として医師の診断書の発行が必要です。大腸ポリープ切除の手術で手術給付金を申請する際は、医師から診断書の発行を受けましょう。

大腸ポリープ切除の手術の種類には、即日で終了する「EMR（内視鏡的粘膜切除術）」「ポリペクトミー手術」、数日にわたる入院が必要な「ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）」などが挙げられます。大腸ポリープ切除の手術費用の相場は、即日で終了する切除手術で切除1箇所ごとに3万円程度、入院が必要な手術や内視鏡手術では15万円程度と大きく異なります。

また、大腸ポリープの切除が必要な手術に関わる費用は、公的医療保険いわゆる健康保険が適用されます。大腸ポリープ切除にかかる医療費は3割負担で支払いを行うこととなります。

 心臓カテーテル

心臓に管を通して心臓に関わる病の治療を行う手術である「心臓カテーテル」も、手術給付金の対象に含まれていることの多い手術の一つです。

心臓カテーテルの手術である「カテーテルアブレーション治療」の場合、多くの検査や入院が発生するため、自己負担の治療費に100万円以上の金額がかかります。

ただし、心臓カテーテルの手術時に「高額療養費制度」の利用によって費用を賄えます。高額療養費制度は医療保険制度の一種であり、制度利用によって医療費の負担を月額で10万円程度に抑えられます。

高度療養費制度は、患者ごとに定められる自己負担限度額によって負担する医療費の金額が決定されます。心臓カテーテルの手術にかかる医療費は、高額療養費制度の利用の有無によって大きな金額差が発生するため、加入する医療保険から確認が必要です。

 痔

痔の手術を受ける場合にも、手術給付金の支払い対象に当てはまります。

痔の手術は健康保険の適用も可能なため、手術にかかる医療費を3割負担で支払うことが可能になります。

痔の手術にかかる費用の相場は、健康保険の医療費3割負担で2万円〜3万円程度とされています。痔の手術の場合、ATLA療法やジオン注射と呼ばれる日帰りでの手術で上記の数万円程度で受けられます。また、手術に付帯するレントゲンや心電図などの検査や診察が必要な場合は、追加費用が発生します。

 ばね指

指の腱鞘炎とも呼ばれる「ばね指」の手術も、手術給付金が支給される対象の一つとして挙げられます。

ばね指の手術費用は、健康保険適用の3割負担で6,000円〜8,000円の相場で設定されています。そのほかに超音波検査や血液検査などの検査が必要な場合は、数千円程度の追加費用が発生するケースがあります。

ばね指の手術の中には、切開を行うことなくエコーを使用した注射針のみの小侵襲手術があります。このエコーによる小侵襲手術は保険の適用外となるため、手術費用は5万円前後の相場です。

同じばね指の手術でも、切るか切らないかによって手術費用に大きな差があるため、手術給付金などの金額設定を適切に見計らって準備する必要があります。

手術給付金はいくらもらえる？

実際にもらえる手術給付金がいくらなのか、どのように手術給付金が算出されているのかをご紹介します。

自分が受け取れる手術給付金の金額を事前に把握しておき、手術にかかる費用と照らし合わせて、発生する医療費を賄う資金の準備を進めましょう。

一時金

手術給付金には、入院や手術を実施することになった際に一時的に支給が発生する一時金の特約が付帯している場合があります。一時金には、主契約の保険商品と特約が付帯する形の保険商品に分かれています。

支給例 一時金が主契約の場合はおよそ20万円〜30万円、特約の場合はおよそ3万円〜20万円と支給額の相場はそれぞれ異なります。

入院給付金日額があるため、一見すると一時金は不要に感じますが、入院にかかる費用は多く発生するため、一時金の支給を受けることで賄うことも非常に重要です。

入院日額の倍率

医療保険の支給額のプランとして、入院給付金日額の倍率で定められている場合があります。入院給付金日額に設定されている倍率を掛け合わせて、入院給付金の支給額が決定されます。

支給例 入院給付金日額3,000円のプランを選んで、倍率が20倍の場合には、3,000円×20倍＝60,000円で算出され、手術の実施で6万円が支給されるイメージです。

プランで設けられている入院給付金日額を選択し、手術を行う傷病の種類に応じて異なって設定されている倍率をもとに、手術給付金の支給金額が定められています。

入院給付金日額の倍率は、約款やパンフレットに必ず記載されているため、手術給付金の支給金額が気になる方は確認してみましょう。

入院と外来

受けようとする手術が、入院中の手術か外来での手術かによって手術給付金の支払い金額が大きく異なります。

医療保険の入院給付金日額に設定されている倍率をもとに、手術給付金の金額が算出されますが、手術の形態が入院中と外来とで倍率の数値に差があります。

支給例 入院中は入院給付金日額の10倍、外来は入院給付金日額の5倍などの倍率の差がある場合が挙げられます。

加入する医療保険の商品によって、入院中の手術と外来での手術の倍率の違いや、そもそもの入院給付日額の倍率の基準も内容に違いがあるため、手術内容をもとに加入中の保険の条件を確認しましょう。

手術給付金はいくら必要？

おおよその目安として、手術給付金はいくらの金額が必要かを正確に把握しておくことは非常に重要です。結論としては、手術給付金は10万円前後の金額を必要とする場合が多いです。

本記事で取り上げたように、大腸ポリープ切除・心臓カテーテル・痔・ばね指それぞれの手術費用は、保険適用込みで数万円程度とご紹介しました。高額な医療費が想定される心臓カテーテルの手術でも、高額療養費制度を利用することで10万円程度の費用に抑えることが可能です。

🤔手厚く設定しておけばとりあえず安心？？

支給を受ける手術給付金の保障を必要以上に手厚く設定してしまうと、加入する医療保険にかかる保険料の支払いの負担が重くのしかかってしまいます。手術を受ける傷病の種類ごとにかかる費用を的確に把握し、見合った金額の手術給付金を選びつつ、必要に応じて医療保険に付帯する特約やその他給付金を利用しましょう。

手術給付金の対象手術や金額を理解し、必要な保障を受けよう

手術給付金が支払われる手術の条件や支給金額に関して、ご紹介しました。

手術給付金はいざ手術が必要となったときに発生する医療費を賄ってくれる医療保険の給付金制度の一つです。手術給付金が支給される手術の条件は、治療を目的とする手術を対象としています。手術給付金の支給対象の手術は、加入する保険商品別に対象が異なるため、保険会社を通じて確認が必要です。

また、手術給付金の支給金額は、一律で基本給付額が定められている場合や入院給付金日額の倍率に応じて算出される場合があります。手術を受ける人の給付日額や倍率がいくらか、給付条件を満たしているかを事前に確認して、手術費の発生に備えることが必要です。

手術給付金は医療保険の基本の保障内容に含まれていますので、よりよい条件の保険を選んで手術給付金を利用してみてください。