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傷病手当金の支給条件とは?もらえないケースに要注意

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傷病手当金の支給条件とは?もらえないケースに要注意
傷病手当金の支給条件とは?もらえないケースに要注意

傷病手当金は休業中でもざっくりお給料の3分の2を支給してくれる心強い制度です。一方で手当金がもらえないケースもありますので注意が必要です。制度を理解して休業中のお金の不安を解消しましょう。

傷病手当金(しょうびょうてあてきん)とは

あなたが病気の治療で一定期間仕事を休むように医師から指示されたら、何が心配でしょうか。 お休み中の業務や子どもの世話など色々とあるかと思いますが、やはり真っ先に不安になるのはお金の問題です。

傷病手当金とは、治療で仕事を休んでいる無給期間の自分や家族の生活費を支えてくれる社会保険(健康保険)の制度です

どんな条件でこの手当がもらえて、いくらもらえるのか。どうやって申請するのか。特に手当がもらえないケースを知っておくと、いざという時に安心ですので、詳しく解説していきます。

傷病手当金もらえないケースが気になる方

傷病手当金-支給条件

もらえないケースを確認する前に、まずはどうしたらもらえるかという「支給条件」を明確にしておきましょう。傷病手当金の支給条件は下記の通りです。

  1. 健康保険に加入している
  2. 仕事と関係ない病気やケガ
  3. 医師の診断で仕事につけない
  4. 3日連続で仕事を休んでいる
  5. 給与をもらっていない
  6. 支給日数が合計「1年6か月」を超えていない

それぞれの条件について解説していきます。

 健康保険に加入している

健康保険といっても、いくつか種類があります。傷病手当金はお給料を会社からもらっている人向けの制度になっています。

国民健康保険に加入しているフリーランス、個人事業主の方などは基本的に使えない制度です。

健康保険の種類

どんな人が対象?

傷病手当金の制度

組合健保

大企業など勤め人

協会けんぽ

中小企業などの勤め人

共済組合

公務員など

国民健康保険

個人事業・フリーランス

✖ ※例外コロナウィルス

コロナウィルス 傷病手当金 国民健康保険の加入者でも、コロナウィルス感染(もしくは疑い)によって、仕事ができなくなった場合は傷病手当金/見舞金の支給が行われています。 支給額や条件の詳細は、各自治体の国民健康保険サイトなどから確認できます

 仕事と関係のない病気やケガ

傷病手当金はたとえば、趣味のスノーボードで複雑骨折した。かぞくや恋人の問題でうつ病になった。など「仕事以外」の病気やケガに対する手当です。

業務中、もしくは通勤途中に起こった病気やケガは労働災害保険の範囲です。つまり「労災」の対象となるため、会社や労働基準監督署へ相談してください。

 医師の診断で仕事につけない

傷病手当は「療養のため労務不能」の場合にもらうことができます。もちろん、ちょっとしたケガや大したことない病気などでは支給されません。

本当に休みを取得して治療する必要があるのか。ということを手当を出す健康保険側がチェックできるように、医師の意見や診断を提示する必要があります。

 3日連続で仕事を休んでいる

療養のために仕事を休んだ日から連続して3日が過ぎた「4日目」から手当がもらえる対象になります。

休み始めてから3日間は待期期間となります

 給与をもらっていない

傷病手当金をもらうには、お給料をもらっていないことが条件になります。

有給休暇は欠勤とみなされますが、手当金の支給は行われません。

休業を原因に通常の給与から減額されている場合、減額後の給与が傷病手当金の日額以下の場合は、手当金から差額が支給されます。

お給料の支払い有無の確認は、会社(事業主)の証明が必要になります。

 休みの期間が合計「1年6か月」以内

療療養が終わって復帰したが、また治療が必要になった。ということは誰にでも起こる可能性があります。休んでいた期間を合計して1年6か月までが支給の対象になります。

傷病手当金:通算1年6か月

画像引用:令和4年1月1日から健康保険の傷病手当金の支給期間が通算化されます

がんや、うつ病など再発の恐れがある病気でも安心して制度が使えるようになっています。

傷病手当金-いくらもらえる?

傷病手当金が受けられることがわかったら、いくらもらえるかというところが気になります。

ざっくりと月給の3分の2が支給額の目安になります。

具体的には1日当たり支給額が計算されて、日単位で支給されます。

1日あたりの手当金計算式: 【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)
(※支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことです。)

たとえば、標準報酬月額30万円の場合...

1日あたり手当金 6,667円 (300,000円 ÷ 30日 ×(2/3))

月あたり手当金 200,000円(30日の場合)

標準報酬とは? 毎月の給与に加えて、残業手当、通勤手当、住宅手当なども含まれます。労働の対価として会社から現金などで支給されるものをさします。年4回以上支給される賞与も対象になります。(年3回以下の賞与は対象外

情報参照:協会けんぽ 傷病手当金について

💰企業によっては「傷病手当金付加金」という名のプラスアルファ手当がつく可能性もあります。具体的な支給額の詳細は人事・総務などの担当部署に確認してみてください。

他にも手当金をもらっていたら?

傷病手当金は、無給の状態で生活費が脅かされることを支える制度です。そのため、この制度とは別に社会保険から手当金などを受け取っている場合は手当金が重なることになりますので、傷病手当金の金額が調整(減額もしくは停止)されます。

別の手当金てが傷病手当金と同様もしくはそれ以上の場合は、その手当ての支給が優先されます。別の手当金額が、傷病手当金の日額より低い場合は、その手当金と傷病手当金の差額分を傷病手当金としてもらえることになります。

  • 別の手当てとは
  • 傷病手当と別の原因で労災保険から休業補償給付
  • 出産手当金
  • 障害厚生年金・傷害手当金
  • 老齢年金

傷病手当金-申請手続きと税金

申請書で健康保険側がチェックすることは、「傷病手当金をもらう条件に該当しているか」です。申請の流れと申請書のポイントについて解説します。

申請の流れ

1.上司に相談
欠勤のスケジュール・有給どうするか。業務の引継ぎなど。

2.健康保険から申請書を取り寄せる。

3.必要項目を記入

4.医師・会社へ記載を依頼

5.添付書類が必要な場合は準備

6..担当部署へ提出。もしくは会社か本人から協会けんぽ支部あてに郵送提出

申請書

申請のポイントは「医師」「会社」に申請書記入を依頼する必要があることです。 自分だけで申請は完結しませんので、申請書作成の時間は早めに取りかかった方がよいといえます。

記入する人

確認したい支給条件

聞かれること

自分

健康保険に加入している

・氏名
・生年月日
・被保険者証番号
・振込口座

自分

仕事と関係ない病気やケガ

・申請期間
・仕事内容
・発症日
・労災認定の有無

医師

医師の診断で仕事につけない

・労務不能と認めた期間
・傷病名
・原因
・治療内容や指導
・医療機関の詳細、医師氏名

会社(事業主)

3日連続で仕事を休んでいる
 給与をもらっていない

・勤務状況
・給与の支払状況
・会社詳細、事業主氏名

申請書参照:全国健康保険協会(協会けんぽ)傷病手当金支給申請書記入の手引き

申請期間

療養のために仕事につけなかった日ごとにその翌日から起算して2年までです。2年を超えると手当金を受け取る権利はなくなります。

手当を受け取った場合の税金

手当金は非課税のため所得に換算されません。つまり所得税は支払う必要がありません

情報参照:国税庁No.1400 給与所得

医療費控除はどうなる? 医療費控除を受けるための確定申告の場合、民間の保険金は対象医療費から差し引く必要があります。しかし、傷病手当金は差し引く必要ありません。
関連記事:医療費控除のシュミレーション

しかし、住民税と社会保険料は以下の理由から、手当を受けている間も支払う必要があります。

住民税:前年度の所得に応じて支払う
社会保険料:会社経由で社会保険に加入している

傷病手当金-もらえないケース・減額になるケース

病気やケガで給料なしでお休みになるにもかかわらず、手当金がもらえないというのはダメージも大きいです。

どのような場合に受け取れなくなるのか。確認していきましょう。

健康保険の種類

 国民健康保険の方
例外としてコロナウィルスが原因の場合は手当があります。

病気・ケガの内容

 仕事中や通勤途中の原因で発症・ケガ
労働災害保険の対象です。

 美容整形・歯列矯正などの自由診療での治療
公的保険保険適用外の療養は対象になりません。

 妊娠・出産
病気ではないので対象になりませんが、妊娠悪阻による体重減少・切迫早産など医師から療養を指示された場合は対象となります。出産手当金がある場合はそちらが優先されます。

 わざと負傷・泥酔やケンカで負傷
自殺未遂や、犯罪故意などで負った傷病は対象になりません。泥酔やケンカで負った傷病は対象にならないか、一部制限となります。

 医師の指示に従っていない
薬を服用しない。診療しないなど、自己都合で医師の指示に従わないことは、療養をしていないとみなされます。この場合はもらえる金額の一部制限となります。

休業中の収入

 有給休暇 
休み始めてから3日は待期期間として、有給休暇を使っても傷病手当金に影響しません。4日以降に有給休暇を取った場合は手当金は支払われません。

 会社から給与の支払いがある 
ただし、給与が減額となり、その金額が傷病手当の日額より低い場合は差額分が傷病手当となります。年3回以下のボーナスは報酬の対象にならないため手当金に影響はありません。

 他の手当がある 
減額・もしくは支給停止となります。他の手当例

 隠れて仕事をして何らかの収入がある 
虚偽申告になります。発覚した場合は支給停止・支給額の返金・刑事罰の可能性があります。

より注意が必要なのは「退職」した場合の継続給付

療養に時間を要するなどして、休業中に退職を選択することがあるかもしれません。

傷病手当金をもらっている間に退職をした場合でまだ1年6か月の期間が残っている場合は、「継続給付申請」を行うことで、引き続き傷病手当金をもらえる「継続給付」という制度があります。

継続給付は、現在もらっている傷病手当金を支給限度期間(1年6か月)に達するまで引き継ぐことができます。

  • 継続給付が受けられる人
  • 退職日までに継続して1年以上の在籍期間(被保険者期間)がある
  • 退職時に傷病手当金を受けている。もしくは受ける条件を満たしている。

参照:全国健康保険協会(協会けんぽ)資格喪失後の保険給付

前提条件として会社に在籍中に申請していた条件を満たす必要があります。在職中とは違って、一度でも傷病手当金をもらう資格を失うと再申請することはできないので「継続給付」の場合は特に注意が必要です。

 退職日に出勤した
退職の時点で傷病手当金を受けている。受ける条件を満たしている必要があります。退職日に出勤すると、「 3日連続で仕事を休んでいる」という条件に当てはまりません。最終日だけと出勤した場合は、その時点で給付が終わりますので注意して下さい。

 退職後:転院により治療期間に空白ができた
初めて転院先で診察を受ける日から証明がもらえます。日付をさかのぼることはできませんので、転院前に診察を受ける。転院前の病院から転院先の初診日までの証明をもらうなどして 空白期間をつくらない必要があります。

 退職後:違う病名やケガの診断を受けた
在職中に申請していた傷病手当の病名やケガとは違う場合、継続することはできません。特に転院の場合は要注意です。

傷病手当金-もらえるはずなのにもらえない?

支給の条件は満たしているはず。申請もばっちり行った。それなのに手当金がもらえないという結果が出た場合はどうしたらいいのでしょうか。

まずは、決定通知書を確認して、自分が所属している健康保険に連絡をして説明を受けましょう。

それでも不服という場合には、結果の通知を受けた日の翌日から3か月以内に地方厚生局の社会保険審査官に対して審査請求をすることができます。

地方厚生局「社会保険審査官」情報一覧

地方厚生局

管轄地域

北海道厚生局

北海道

東北厚生局

青森県、岩手県、宮城県、秋田県、山形県、福島県

関東信越厚生局

茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県、新潟県、山梨県、長野県

東海北陸厚生局

富山県、石川県、岐阜県、静岡県、愛知県、三重県

近畿厚生局

福井県、滋賀県、京都府、大阪府、兵庫県、奈良県、和歌山県

中国四国厚生局

鳥取県、島根県、岡山県、広島県、山口県、徳島県、香川県、愛媛県、高知県

九州厚生局

福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県、沖縄県

参照:全国地方厚生(支)局の管轄地域

まとめ:傷病手当金

いかがでしたでしょうか、傷病手当は療養で会社を長期に休む場合に私たちの生活を守る心強い制度です。 もらえる条件や、申請方法と合わせて、もらえないケースをきっちり把握するといざという時に慌てずにすみます。

傷病手当金の概要
 会社の健康保険制度に加入している
 仕事以外の病気ケガで働けない
 だいたいお給料の3分の2もらえる
 他の手当・減額給与がある場合はもらえる金額が調整される

申請ポイント
 医師と会社の証明が必要
 支給期間は通算1年6か月
 申請時効は2年

受給中の退職
 退職前に継続給付の申請
 一度でも不支給になったら再申請不可

もらえるはずなのにもらえない
 不服があったら組合健保・けんぽ協会に確認
 一解決しなかったら審査請求を検討