高額医療費は申請しなくても戻ってくる？高額療養費制度の自己負担額シミュレーター

高額療養費制度とは？

日本国民はみんな何かしらの健康保険に入っていて、病院窓口や薬局で支払うお金は３割ですみます。 業種によって健康保険の種類は様々ですが、全てのひとが受けられる制度です。

しかし、それでもの手術・長期の入院・薬による治療などで病院や薬局へ支払う金額が高額になってくると、生活を圧迫します。

高額療養費制度はそんな時に力を発揮します。この制度によって私たちは１か月当たりの医療費の自己負担金額に上限が決められているのです。 つまりその上限金額を超えて支払ったお金は戻ってくるのです

自己負担額をここまで払ってくださいという上限金額は、その人がいくら稼いでいるかで決められています。

【69歳以下】高額療養費制度の自己負担額（2026年8月～）

2026年8月から上限額が引き上げられました

高額療養費制度は2026年（令和8年）8月診療分から自己負担限度額が引き上げられました。 物価と賃金の上昇に合わせた見直しで、69歳以下はすべての所得区分で上限額が約4％～7％上がっています。

ひと月の上限額はいくら上がった？

改定の前後を並べると次のようになります。すべての所得区分で上限額と、計算式のなかの基準額（総医療費から差し引く金額）が引き上げられました。

【69歳以下】自己負担限度額の改定前後

入院が月をまたいだ場合、7月分は改定前、8月分は改定後の上限額が適用されます。 高額療養費は診療を受けた月から2年間さかのぼって申請できますので、2026年7月以前の医療費を今から請求する場合は改定前の金額で計算します。

新しく「年間上限額」ができました

2026年8月の見直しでは、ひと月の上限額とは別に1年間（8月1日～翌年7月31日）の自己負担の合計にも上限が設けられました。 長期治療で毎月のように高額療養費を使う人ほど効果が大きい仕組みです。

【69歳以下】年間上限額（2026年8月～）

1年間の自己負担の合計が上限に達したあとは、それを超えて支払った分が加入している健康保険から還付されます。 手続きの方法は健康保険ごとに異なりますので、勤務先の健康保険組合・協会けんぽ・お住まいの市区町村にご確認ください。

高額療養費制度が必要になる時

高額療養費制度はどんな時につかえるのでしょうか。「医療費が高くなる」と言っても、その事情には違いがありますので、３つのパターンに分けて説明していきます。

順を追って高額療養費制度の全体像が把握できるように説明していますので、是非全ての事例を読んでみてください。

短期の高額治療

短期の高額手術として、心筋梗塞など急を要する手術が挙げられます。

冠動脈バイパスは３割負担でも約100万円ほどの出費が必要になる手術です。「高額療養費制度」を利用した場合、いくらの出費に抑えることができるのでしょうか。先ほどの高額療養費制度の表から、支払い上限がいくらになるか確認してみましょう。

数名の高額治療：家族の医療費は足し算できる（世帯合算）

扶養に入っているメンバーの治療費は高額療養費制度で足し算することができます。この足し算を世帯合算といいます。

夫と子供が同時期に治療が必要になった場合について考えてみます。

夫：帯状疱疹

高校生の子供：アトピー治療

夫と子供：医療費を合算
家族で医療費がかさんでしまった場合は、その月の医療費として合算することが可能です。

長期の高額治療：年に3回以上高額の場合はさらに負担額が減る（多数回該当）

高額の医療費を軽減してくれるのはありがたいのですが、それでも9万円前後です。長期や回数を重ねる治療は非常に苦しくなることに違いはありません。
そこで、高額療養費制度では何回も治療が必要。薬が必要な場合にはさらに自己負担を減らすことができます。

この仕組みを「多数回該当」といいます。
「多数回該当」は直近12ヵ月間に既に3回以上高額療養費が支給されている場合に使えます。そして4回目から支払金額の上限はさらに減ります。

一体いくらになるかというのが下記の表です。

【69歳以下】多数回該当の自己負担額

厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ

オプジーボは超高額な治療薬で、標準的な用法は1回240mgを2週間間隔（ひと月あたり2回）の点滴です。薬価は100mgあたり131,811円ですので、1回240mg分の薬剤費だけで約32万円、ひと月では約64万円になります。例えば6か月投与した場合、総医療費で半年合計約380万円となります。****

そこで高額療養費制度を使用します。毎月約9万円を6ヵ月繰り返しますので、半年で約54万円となります。
9万円が6か月も続くのは負担が大きいため、多数回該当によって支払う金額をさらに減らすことができます。高額療養費制度を年3回使用した時点で、4回目以降は多数回該当の金額が上限になりますので、この場合上限4万円台となります。

治療に必要な時間が非常に長く、続けて治療を行うことが必要な病気には多数回該当の特例があります。

• HIV・血友病：自己負担上限1万円
• 人工透析：自己負担上限1万円または2万円（年収による）

高額療養費制度に該当しないパターン

ここまで説明してきた高額療養費制度ですが、何でもかんでも医療費として加算できるわけではなく、使うための条件があります。 ひきつづき69歳未満の場合を前提にして解説していきます。

対象の医療に条件あり

高額療養費制度の対象は公的医療保険が使える治療や薬です。保険の効かない治療には適用できません。

• 先進医療には使えない。
• 自由診療には使えない。

先進医療とは

厚生労働省が承認した先進性の高い医療技術のことを指します。
たとえば、がんの場合は陽子線治療（ようしせんちりょう）があります。 メスを使わずにがん細胞を死滅させる治療方法で、効果があるといわれています。

陽子線治療は年々保険適用の範囲が広がっており、小児腫瘍・骨軟部腫瘍・頭頸部悪性腫瘍・限局性の前立腺がん・肝細胞がん・肝内胆管がん・局所進行膵がん・早期肺がんなど、 現在は10前後の疾患が公的医療保険の対象です。保険が使えるがんであれば高額療養費制度も使えます。

一方、それ以外のがんで陽子線治療を受ける場合は先進医療の扱いとなり、技術料は全額自己負担です。 金額は医療機関によって異なりますが、筑波大学附属病院では3,266,000円（2025年11月1日改定）となっています。 なお診察・検査・投薬・入院料などの部分は保険が使えますので、その分だけは高額療養費制度の対象になります。

自由診療とは

予防接種、健康診断、美容整形など治療の目的が、ケガや病気を治すものでなかったり、 日本で認められていないが海外で行われている診療などです。費用は治療によって様々です。

医療費はどこで？いくら？いつ？：該当しないパターンに要注意

高額療養費制度を使う1か月単位の医療費について、前提条件をしっかりチェックしないと損する可能性があります。 保険適用の治療費なら1か月の治療費がすべて対象になるというわけではありません。

• 1ヵ月とは月初1日から月末31日まで。月をまたいだ医療費の足し算はダメ
• 3割負担で21,000円以上ないとダメ
• 病院・入院・通院ごとに21,000円以上ないとダメ
• 扶養メンバーでも、条件に当てはまらない費用の足し算はダメ

【69歳以下】高額療養費制度が利用できる医療費の考え方

この条件によって損してしまうパターンについて、具体例を作成してみました。

ある家族の4月から5月の医療費記録

この家族が4月の高額療養費制度に合算できる金額は次の３件の医療費です。

• A病院入院70,000円
• B病院通院15,000円
• B病院通院10,000円

1か月のタイミングで損

おなじA 病院で5月の請求が100,000円あります。しかし月をまたいでいるため4月に足すことができません。
つまり5月は別に高額療養費制度を利用して自己負担限度額の9万円前後まで支払となります。

もしも、月初めの4月から入院していれば、A病院入院が170,000円となったため5月に再度高額療養費制度の自己負担上限額を支払う必要はありませんでした。

病院違いで損

C病院通院（歯科）は21,000円を超えていないため合算できません。

もしここでＣ病院から薬が処方されていて、その金額が1500円だったとします。その場合はＣ病院の医療費が21,500円となりますので、Ｃ病院も高額療養費制度を使うことができます。